Krankenhaus

Ein Krankenhaus (als organisatorischer Teilbereich auch Klinik oder Klinikum^[1]) ist eine medizinische Einrichtung. Dort werden durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder körperliche Schäden festgestellt und durch eine Behandlung geheilt oder gelindert. Auch die Geburtshilfe und die Sterbebegleitung gehören zu den Aufgaben eines Krankenhauses.

Rechtlich wird in Deutschland unter einem Krankenhaus ein Betrieb im Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) verstanden, in dem die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.

Synonym verwendete Bezeichnungen sind auch Hospital, in Österreich, der Schweiz und Luxemburg auch Spital. Ein militärisches Krankenhaus wird Lazarett genannt.

Geschichte des Krankenhauses

Die Aufgaben eines Krankenhauses haben sich im Laufe der Zeit gewandelt. Ursprünglich war die Medizin eng mit der Religion verbunden. So dienten die Tempel des Alten Ägyptens auch der Behandlung von Kranken. Die ersten eigenständigen Einrichtungen, die sich um Kranke kümmerten, sind aus Sri Lanka und später auch aus Indien bekannt. Die ersten Lehrkrankenhäuser entstanden im alten Persien. Unter Borsuye, der auch als Chefarzt des Königlichen Krankenhauses unter Chosrau I. wirkte,^[2] gab es im 6. Jahrhundert n. Chr. die ersten nach Krankheitsbildern getrennten Abteilungen.^[3]

Im frühen Mittelalter entstanden Krankenhäuser besonders in größeren Städten der arabisch-islamisch dominierten Welt, deren Gelehrte und Ärzte bereits Medikamente entwickelten und Operationen auf vergleichsweise hohem Niveau durchführten.^[4] Allein Bagdad verfügte als Hauptstadt des Abassidenreiches über rund hundert Kliniken im 11. Jahrhundert.^[5]

Im europäischen Mittelalter diente ein „Krankenhaus“ auch als Armenhaus oder Unterkunft für Pilger. Die damals verwendete Bezeichnung Hospital leitet sich über lateinisch hospitalis (‚gastfreundlich‘) vom lateinischen Wort hospes für „Gast, Fremder“ ab. Meistens wurde die Pflege von Mönchen oder Ordensschwestern geleistet, so zum Beispiel im Hôtel-Dieu. Im 18. Jahrhundert kamen die ersten modernen Krankenhäuser auf. So wurde im Jahre 1710 die Charité als Pestkrankenhaus gegründet.

Seit der Gründung allgemeiner Krankenhäuser (z. B. in Wien um 1780) wurden die Hospitäler immer weniger eine Stätte der Versorgung für Arme, sondern ein Platz intensiver medizinischer Diagnostik und Therapie sowie ein Platz der Lehre und Ausbildung.

Im Laufe des 20. Jahrhunderts und insbesondere nach dem Zweiten Weltkrieg setzte eine ökonomische Durchdringung des Krankenhauswesens ein, die die Art und Weise der Leistungserbringung im Krankenhaus sehr umfassend und nachhaltig veränderte. Ausgehend von den USA gewannen Markt- und Wettbewerbsmechanismen in den Krankenhaussektoren von nahezu allen Industrieländern massiv an Bedeutung, was letztlich zu einer bis heute anhaltenden „Industrialisierung des Krankenhauswesens“ führte, deren gesamtgesellschaftliche Folgewirkungen noch immer nicht abschließend beurteilt werden können.^[6]

Aufgaben eines Krankenhauses

Das moderne Krankenhaus ist ein Dienstleistungsanbieter im Sektor Gesundheitswesen. Seine Aufgaben liegen darin, den kranken, leidenden und hilfesuchenden Menschen Diagnostik, Therapie und Pflege zum Zwecke der medizinischen Rehabilitation oder der angemessenen palliativen Begleitung bei unheilbarer Erkrankung anzubieten. Diese Aufgabe wird als Krankenhausbehandlung bezeichnet und umfasst die Bereiche:

• Notfallbehandlung
• vollstationäre und teilstationäre Behandlungen
• vorstationäre und nachstationäre Behandlungen
• ambulante Behandlung
• rehabilitative Behandlung

Oft sind Krankenhäuser als Universitätsklinikum auch ein Zentrum von Lehre und Forschung.

Der Begriff Fachklinik wird für Krankenhäuser verwendet, die sich auf begrenzte, oft aber hochspezialisierte stationäre Gesundheitsdienstleistungen konzentrieren. Für Deutschland gilt: Nur wenn eine Fachklinik in den Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen wird, handelt es sich um ein Fachkrankenhaus.^[7]

Da in Krankenhäusern immer neben der Pflege auch eine medizinische Versorgung rund um die Uhr gewährleistet wird, bieten sie auch eine medizinische Notfallversorgung an, meistens über eine Rettungsstelle oder über eine zentrale Notaufnahme, Ambulanz oder Poliklinik. Die Ausstattung und personelle Kapazität für diese Art der Notfallversorgung sind sehr unterschiedlich. So bieten spezialisierte Traumazentren bedingt durch Ausstattung und Übung eine bessere Versorgung an. Mehrere Studien zeigen, dass mit der Anzahl der Fälle auch die Qualität der Versorgung ansteigt.

Neben der Notfallversorgung wird auch bei geplanten Eingriffen zunehmend auf die Fallzahlen geachtet, und Zentren mit spezialisierter Diagnostik werden gebildet (z. B. Brustzentrum).

Zum Ende eines Klinikaufenthalts müssen Überlegungen zur Nachsorge angestellt werden. Mit Pflegeüberleitung wird die Organisation und Koordination der häuslichen Versorgung und Pflege der entlassenen Patienten durch Mitarbeiter der Klinik und der Sozialstationen benannt. Gegebenenfalls folgt auch eine Heimaufnahme zur ständigen stationären Pflege (Pflegeheim o. Ä.). Eine weitere Besonderheit ergibt sich in der Brückenpflege zur Versorgung onkologischer Patienten in deren häuslicher Umgebung durch Mitarbeitende der Klinik.

Klassifikation

Unter einem Akutkrankenhaus oder einer Akutklinik versteht man ein Krankenhaus, in dem akut erkrankte Patienten stationär oder ambulant behandelt werden und eine Tag- und Nachtaufnahmebereitschaft besteht. Die Ergänzung zum Akutbereich bilden die Rehabilitationskliniken – Kliniken, die medizinische Rehabilitation, Nachsorge und Anschlussheilbehandlung (AHB) durchführen.

Krankenhäuser kann man weiter nach der Zahl der Patienten, der Zahl der (Plan-)Betten, nach dem Träger oder nach ihrem Tätigkeitsschwerpunkt klassifizieren.

Die Klassifikation nach dem Krankenhausträger unterscheidet öffentliche, freigemeinnützige und private Träger. Öffentliche Träger sind zum Beispiel Länder, Kreise und Städte, freigemeinnützige zum Beispiel die Kirchen oder das Rote Kreuz. Nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft wurden im Jahr 2015 von 1.956 Kliniken in Deutschland 29,5 % von öffentlichen Trägern, 34,7 % von freigemeinnützigen Trägern und 35,8 % von privaten Unternehmen betrieben.^[8] Öffentliche Träger betreiben mittlerweile ihre Krankenhäuser meist in privatrechtlicher Rechtsform: 60,1 % der öffentlichen Kliniken werden in den Rechtsformen der GmbH oder AG geführt. Die früher vorherrschende Rechtsform einer rechtlich unselbstständigen Einrichtung (Regie- oder Eigenbetrieb) hat mit einem Anteil von 16,5 % aller öffentlichen Krankenhäuser nur noch untergeordnete Bedeutung.^[9]

In der staatlichen Krankenhausplanung wurde im Rahmen der Gesundheitsvorsorge nach Versorgungsstufen unterteilt (gestrichener § 23 Krankenhausfinanzierungsgesetz):

• Krankenhaus der Maximalversorgung
• Krankenhaus der Schwerpunktversorgung
• Krankenhaus der Regelversorgung

Die meisten Bundesländer verzichten heute jedoch in ihren Krankenhausgesetzen auf die Einteilung der Krankenhäuser in Versorgungsstufen.

Krankenhaus-Statistik Deutschland

In Deutschland gibt es (Daten für 2015^[10]) 1.956 Krankenhäuser mit insgesamt 499.351 Betten, in denen mehr als 19,2 Mio. Behandlungsfälle von mehr als 1,19 Mio. Beschäftigten, darunter 174.391 Ärzte, versorgt werden. Damit stehen für jeweils 1.000 Einwohner 6,1 Betten zur Verfügung. Im Durchschnitt verfügt ein Krankenhaus über 255 Betten.

Die durchschnittliche Verweildauer der deutschen Patienten in den Allgemeinkrankenhäusern hat sich seit 1991 von rund 14 Tagen auf 7,3 Tage (2015) verringert, die Anzahl der Krankenhausfälle hat sich im selben Zeitraum hingegen von 1.822 Fälle je 10.000 Einwohner auf 2.355 Fälle je 10.000 Einwohner erhöht. Die sinkende Verweildauer beruht zu einem Teil auf neuen diagnostischen, therapeutischen und operativen Verfahren. Eine andere grundlegende Ursache für den Umbruch in der Krankenhausversorgung sind die Veränderungen in der Krankenhausfinanzierung, diagnosebezogene Fallpauschalen setzen Anreize für einen möglichst kurzfristigen Aufenthalt (wobei eine sinkende Verweildauer kein automatischer gesundheitspolitischer Erfolgsindikator ist, zu frühzeitige Entlassungen führen, neben dem Risiko für den Patienten, zu Mehrkosten wegen der häufiger wieder notwendigen Behandlung der Krankheit).^[11] Zu beachten ist, dass sich die durchschnittliche Verweildauer je nach Fachabteilung stark unterscheidet: die Bandbreite reicht hierbei von 2,9 Tagen in der Augenheilkunde bis zu 42,2 Tagen in der Psychotherapeutischen Medizin / Psychosomatik.

Im Zeitraum seit 1991 hat die Anzahl der Krankenhäuser von 2.411 auf 1.956 (2015) abgenommen. Zugleich sank der Anteil öffentlicher Einrichtungen (von 46 % auf 29,5 %) stark. Im Rahmen eines kontinuierlichen Kapazitätsabbaus wurden darüber von 1990 bis 2015 hinaus die Betten, ausgehend von 685.976 im Jahr 1990 auf rund 499.351 Betten reduziert. 2007 wurden rund 20 von 100 Einwohnern pro Jahr in einem deutschen Krankenhaus behandelt.

Die Bettenauslastung ist von 1991 (84,5 %) bis 2003 deutlich gesunken und seitdem relativ konstant. 2015 lag die Quote bei 77,5 Prozent.

* Daten von 1966 nur Westdeutschland mit West-Berlin.

Nachfolgende Werte über die Anzahl der Einrichtungen, Betten und Patientenbewegungen zwischen 1991 und 2015 wurden vom Statistischen Bundesamt erhoben.^[12] Die Zahlen für 1971 entstammen dem Fischer Weltalmanach 1973.^[13]

* = Daten nur für Westdeutschland mit West-Berlin

In Deutschland liegt der Bettenstand im Vergleich mit anderen Ländern relativ hoch. Dabei ist ein kontinuierlicher Trend zum Bettenabbau zu verzeichnen. Auch bei der Einweisungsquote und Verweildauer sind die deutschen Zahlen vergleichsweise hoch, wobei die Verweildauer in den letzten Jahren in Deutschland deutlich gesunken ist (siehe Tabelle und obige Ursachen). Dies ist in der unterschiedlichen Strukturierung des Gesundheitswesens der verschiedenen Länder begründet. Eher unterdurchschnittlich sind in Deutschland die Kosten pro Fall, was man einerseits mit der eher niedrigen Personalausstattung, zum anderen mit der Verteilung der Kosten auf viele Fälle erklären kann. So sichern 10,8 Krankenhausmitarbeiter je 1.000 Einwohner die stationäre Versorgung in Deutschland, während zum Beispiel in Österreich 15,3, Irland 14,9 und Italien 12,3 Mitarbeiter pro tausend Einwohnern in der stationären Versorgung arbeiten. Den höchsten Personaleinsatz im Krankenhaus verzeichnen die USA mit einem Wert von 16,1.

Bei den Krankenhauskosten pro Fall wurden in Deutschland 2005 im Durchschnitt pro Patient 5.478 Dollar aufgewendet, während die Vereinigten Staaten 13.452 Dollar, Luxemburg 11.640 Dollar, Kanada 10.334 Dollar, Italien 6.803 Dollar oder Schweden 5.674 Dollar aufwendeten.^[14]

Die 20 häufigsten Hauptdiagnosen bei vollstationären Krankenhauspatienten

Die Angaben gelten für Deutschland 2009 mit ICD-Code und absoluten Fallzahlen.^[15]

„Kliniksterben“

Kliniksterben ist ein in Deutschland in politischen Diskussionen und in der Berichterstattung verwendetes Schlagwort, mit dem die abnehmende Zahl von Krankenhäusern und Kliniken bezeichnet wird.^{[16][17][18][19][20]} In anderen Ländern wird versucht, die Ambulanzbetreuung aus dem Krankenhaussektor zurückzudrängen und die stationäre Behandlung als deren Kernkompetenz zu fördern.^[21]

Allgemeines

Als Folge der demografischen Entwicklung in Verbindung mit der Differenzierung der Dienste nach stationärer Behandlung, ambulanter Behandlung und Rehabilitation sowie chronisch oder geriatrisch bedingter Dauerbehandlung wird nach Analysen verschiedener Beratungsunternehmen die Zahl der Krankenhäuser weiter abnehmen. 2012 wurde ein Überangebot von ca. 10 % der Betten für stationäre Behandlung geschätzt. Die Situation wird sich verschärfen, wenn eine weitere Differenzierung der Behandlung nach erreichbarem Outcome und versichertem Aufwand hinzukommen sollte.

Nach Berechnungen der Unternehmensberatung McKinsey wird jede dritte der untersuchten Kliniken nach der Konvergenzphase ihre Kosten nicht mehr decken können. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft schätzte, dass in Deutschland bis 2014 ungefähr 330 von ehemals 2.200 Krankenhäusern überzählig sein werden.

Befürworter der Veränderungen sehen die zunehmende Reduzierung von Krankenhausbetten in Deutschland aus wirtschaftlichem und gesundheitspolitischem Blickwinkel als dringend notwendigen Abbau von Überkapazitäten, unter dem die Qualität der flächendeckenden Versorgung nicht leiden werde. Vielmehr werde damit ein wichtiger Beitrag zur Sicherung der Finanzierung des Gesundheitssystems geleistet.

Es besteht die Erwartung, dass in strukturschwachen Gebieten die flächendeckende Versorgung mit allen Leistungen nicht mehr im Nahbereich gewährleistet werden kann (vgl. Lüngen, Lauterbach 2002). Dem steht der Auftrag und der politische Wille vieler Landesregierungen gegenüber, die Versorgung in strukturschwachen Regionen zu sichern.

Kliniken mit niedrigem Personalbestand, verringerten Betriebskosten bzw. gesteigerter Effizienz und Abstinenz in der Ausbildung von Nachwuchs kommen wirtschaftlich gegenüber Häusern mit klassischem Versorgungsauftrag besser zurecht. Klassische Produktivitätsbegriffe sind aufgrund des unstetigen Aufkommens an Patienten und des gesetzlich bestimmten Versorgungsauftrags nicht ohne weiteres anwendbar.

Bisher haben nur wenige Krankenhäuser Insolvenz angemeldet, etwa im Jahr 2005 das Evangelische Krankenhaus Rheda-Wiedenbrück (70 Betten). Die Zahl der Schließungen von Krankenhäusern seit dem Jahr 2000 ist gering. 2003–2014 wurden in Deutschland 74 Krankenhäuser geschlossen.^[20] In der Regel werden Krankenhäuser in wirtschaftlich kritischer Situation von den Gemeinden, Kreisen und den Ländern (z. B. Universitätskliniken) an private Krankenhausketten verkauft. Universitätskliniken werden zunehmend in andere Rechtsformen, z. B. als Anstalt des öffentlichen Rechts überführt.

Wechsel der Betreiber oder Änderungen der Rechtsform sollen erlauben, Mitarbeiter nach Haustarifverträgen entlohnen zu können. Dies läuft der erwarteten Verknappung von qualifiziertem Personal und der damit langfristig zu erwartenden gegenüber dem Verbraucherpreisindex stärkeren Steigerung der Gehälter entgegen.

Änderung des Vergütungsschemas durch das DRG-Abrechnungssystem

Als Folge der langjährigen Reformbestrebungen im deutschen Krankenhausbereich, zuletzt der Einführung des DRG-Abrechnungssystems, traten strukturelle Veränderungen in der Krankenhauslandschaft ein, die auch nach Abschluss der Konvergenzphase 2009 weiter andauern werden. Das DRG-System ersetzt die früher individuell verhandelten Pflegesätze zunächst durch eine klinikspezifische, bis 2009 jedoch bundeslandweit einheitliche diagnoseabhängige Pauschalvergütung für jeden Behandlungsfall.^[22] Auch nach 10 Jahren kann das DRG-Abrechnungssystem aus medizinischen Gründen keine vollständigen Daten liefern. Die Ausnahmen werden insbesondere für Besondere Einrichtungen durch die jährliche Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen – VBE von der Selbstverwaltung festgelegt.

Seit der DRG-Einführung ist die Krankenhausverweildauer zunächst gesunken: von 8,9 Tagen 2003 auf 8,7 Tage 2004 und 7,3 Tage 2015. Ein Nachweis, dass sich diese Entwicklung fortsetzt oder halten wird, steht aus. Um die Kritiker der DRG-Einführung zu beruhigen, hat der Gesetzgeber in § 17 b Abs. 8 Krankenhausfinanzierungsgesetz festgelegt, einen Begleitforschungsbericht vorlegen zu müssen^[23]. Ein Nachweis, dass sich das DRG-Abrechnungssystem langfristig als Konzept zur Senkung der Gesamtkosten erweisen wird, steht aus. Vielmehr zeigen wirtschaftlich erfolgreiche Kliniken eine Strategie spezifisch vermehrter Behandlungsfälle bei gleichem Patientenaufkommen. Eine kritische politische Diskussion erfolgt bisher nicht zusammenhängend.

Situation im Jahr 2010

Im Mai 2010 erschien der „Krankenhaus Rating Report 2010“ des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI).^[24] Gemeinsam mit der Beratungsgesellschaft Admed analysierte das RWI mehr als 700 Jahresabschlüsse von Krankenhäusern. Demnach sind etwa 20 % der Häuser mit weniger als 200 Betten insolvenzgefährdet, bei den großen Kliniken sind es 13 %.

• Die 2009 gewährte Finanzspritze der Bundesregierung zur Krankenhausförderung (über drei Milliarden Euro) hat geholfen: Heutzutage (Stand 2010) geht es den meisten deutschen Kliniken wirtschaftlich relativ gut.
• Wenn sie ihre Effizienz in den nächsten Jahren aber nicht steigern, droht die Zahl der von Insolvenz bedrohten Kliniken von zuletzt 11 % auf 18 % im Jahr 2020 zu steigen.
• Kleine Krankenhäuser dürften v. a. deshalb erhebliche Schwierigkeiten bekommen, wenn ihr Leistungsportfolio zu breit ist. Bei der Analyse der Zahlen schneiden Kliniken mit nur einer oder zwei Fachabteilungen deutlich besser ab als solche mit drei oder mehr Abteilungen.

Ein Erfolgsrezept könnte also die Fokussierung auf wenige(r) Leistungen sein.

• Kliniken in Westdeutschland drohen hohe Pensionsaufwendungen durch Zahlungen in Versorgungskassen. Ostdeutsche Häuser gehören meist keiner öffentlichen Zusatzversorgung an.
• Gerade für ländliche Gebiete prognostiziert die Studie, dass die derzeitige Infrastruktur mittel- bis langfristig nicht mehr dem Bedarf entspricht und nicht in ihrem heutigen Umfang aufrechterhalten werden kann. Wegbrechende Steuereinnahmen der Kommunen (Wirtschaftskrise) verschärfen die Situation. Das jährliche Defizit der kommunalen Kliniken werde sich in den nächsten drei Jahren auf 439 Mio. Euro fast verdoppeln.
• Die mehr als 2.000 Krankenhäuser müssen ihre Effizienz weiter verbessern, damit die Kosten nicht stärker als die Erlöse steigen. Da die öffentlichen Investitionen ungeachtet der Verpflichtungen aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz tendenziell sinken, sollten die Betriebe ihre Innenfinanzierungskraft stärken, also Investitionsmittel aus eigener Kraft erwirtschaften.
• Dabei könnten zufriedene Patienten helfen. Kliniken, in denen die Patienten eine hohe Zufriedenheit zeigen, haben laut Studie tendenziell eine bessere Bewertung („rating“) als andere.

Heutige Situation

2019 veröffentlichte die gemeinnützige Bertelsmann Stiftung eine Simulation und Analyse einer Neustrukturierung der Krankenhausversorgung am Beispiel einer Versorgungsregion in Nordrhein-Westfalen.^[25] Die mitwirkenden Experten forderten eine signifikante Reduzierung der Anzahl deutscher Kliniken, um die Versorgung insgesamt zu verbessern. Die schwierige Finanzlage mache dies notwendig.^[26] Nur in ausreichend großen Kliniken könnten Facharztstellen rund um die Uhr besetzt werden. Auch der Mangel an Pflegekräften könne dort gemindert werden. Ferner verbessere sich die Verfügbarkeit von Computertomografen und anderen wichtigen Geräten.^[27] Die Vorschläge wurden unter anderem von Seiten der Kliniken scharf kritisiert, weil man eine Einschränkung der Grundversorgung befürchtete.^[28]

Übersicht: Anzahl Krankenhäuser im Zeitverlauf

Privatisierung von Krankenhäusern

Während von 1991 bis 2017 der Anteil öffentlicher Anstalten von 46 % auf 28,8 % abgenommen hat, hat sich der Anteil der Einrichtungen in privater Trägerschaft von 14,8 % auf 37,1 % ausgeweitet.^[30] Den Krankenhausmarkt bestimmen dabei zunehmend große, gewinnorientierte Unternehmen wie Asklepios, Rhön, Sana oder Helios.^[31] Allerdings werden aufgrund der durchschnittlich höheren Bettenzahl pro Klinik insgesamt 48,0 % der Krankenhausbetten von den öffentlichen Einrichtungen getragen (18,7 % von den Privaten), wobei auch dort der Trend in dieselbe Richtung geht.^[31]

Gliederung eines Krankenhauses

Organisatorische Gliederung

Ein Krankenhaus wird nach den Fachabteilungen gegliedert (z. B. Chirurgie, Innere Medizin etc.). Dabei wird zwischen bettenführenden und diagnostischen Abteilungen (z. B. Radiologie) unterschieden. An größeren Krankenhäusern gibt es zudem eine Reihe medizinischer Institute (z. B. Pathologie). Alle kleineren Einheiten (Ambulanzen, Tageskliniken) sind einer Fachabteilung zugeordnet. Jede Fachabteilung wird von einem Chefarzt geleitet.

Die Geschäftsführung setzt sich zusammen aus dem Leiter der Verwaltung (Kaufmännischer Geschäftsführer, Verwaltungsdirektor), dem Ärztlichen Leiter (Ärztlicher Direktor) und der Pflegedienstleitung.

Immer mehr gehen Krankenhäuser jedoch den Weg, sich von den historischen vertikalen hierarchischen Strukturen zu lösen und stellen die Prozessorganisation in den Vordergrund.

Neben der Ambulanz zur kurzen Behandlung sonst zuhause lebender Patienten gibt es die stationäre Krankenhausaufnahme. Dabei bezeichnet Aufnahme sowohl eine Verwaltungsabteilung im Krankenhaus zur Erledigung der Aufnahmeformalitäten wie auch diese Formalitäten selbst (Patientenaufnahme). Die Krankenhausaufnahme ist mit einem Vertragsabschluss verbunden, der neben der Krankenbehandlung Wahlleistungen, z. B. die Unterbringungsform, Chefarztbehandlung und deren Bezahlung umfassen kann. Bis zur Entlassung müssen durch die Verwaltung die verschiedenen Dienstleistungen dem Behandlungsverlauf entsprechend und zeitnah erfasst und in Rechnung gestellt werden. Dazu dient ein Krankenhausinformationssystem, das als Datenbank angelegt ist und vor allem den „Workflow“ nachvollziehbar macht (auch Koordinierendes Klinik Management genannt). Die gesammelten Informationen können den beteiligten Fachabteilungen (evtl. über das Controlling) durch das Rechenzentrum schnell und in ausreichend anonymisierter Form zu Verfügung gestellt werden.

Neuere (modulare) Gliederung

In jüngerer Zeit wird die Organisationsstruktur von Krankenhäusern mit dem Ziel größerer Effizienz^[43] auf ein sogenanntes Modulsystem bzw. eine modulare Organisation umgestellt. Dabei werden nur therapeutische, diagnostische und pflegerische Bereiche unterschieden.^[44]

Nach diesem System gibt es in der Krankenpflege die folgenden Bereiche:

• Low Care Station

  Zur Aufnahme von nur geringfügig pflegebedürftigen oder kurzzeitig stationär behandelten, meist relativ mobilen Patienten.

• Normalstation

  Dient zur Pflege und Behandlung bettlägeriger Patienten, die keiner Intensivpflege bedürfen.

• Überwachungsstation (Intermediate Care)

  Eine Station, in der nicht beatmete Patienten am Monitor intensivmedizinisch überwacht werden können, jedoch keine (umfassende) intensivmedizinische Betreuung möglich ist.

• Intensivstation (Intensive Care)

  Betreuung pflegeintensiver Langliegepatienten und beatmungspflichtiger Patienten.

Es gibt auch eine Bildung von Zentren, in denen man sich an Krankheitsbildern orientiert. Dadurch sollen die sogenannten Behandlungspfade in der Patientenversorgung optimiert werden.

Funktionelle Gliederung

Ein Krankenhaus lässt sich in funktionale Bereiche gliedern:

• Untersuchung und Behandlung (Ambulanz, Poliklinik, Rettungsstelle (oder ZPA = Zentrale Patienten-Aufnahme), Schockraum, Endoskopie, Operationssaal, Kreißsaal usw.)
• Pflegedienst (Bettenstationen)
• Physiotherapie
• Soziale Dienste, Seelsorge (Sozialdienst, Krankenhauskapelle)
• Patienten- und Besucherservice (Rezeption, Cafeteria, Patientenbibliothek)
• Ver- und Entsorgung (Werkstätten, Lager, Küche, Apotheke, Zentralsterilisation, OP; s. a. Krankenhauslogistik)
• Verwaltung (Leitung, Betriebswirtschaft, Personalwesen, Technik, EDV, Betriebsrat usw.)
• Forschung und Lehre (Hörsaal, Unterrichtsräume, Krankenhausbibliothek)
• Sonstige Bereiche (z. B. Rettungswache, Fremdfirmen, Kindergarten)

In Deutschland regelt die DIN 13080 die Unterteilung eines Krankenhauses, ein Umstand, der bei der staatlichen Förderung von Krankenhäusern eine wichtige Rolle spielt.

Kosten der Krankenhäuser in Deutschland

Überblick

In allen Bundesländern Deutschlands gibt es zusammen 1925 Einrichtungen, die der Definition eines Krankenhauses entsprechen (Stand per Ende 2018). Die Zahl verringerte sich laut dem Statistischen Bundesamt seit 1991 um 486, während die Zahl der behandelten Personen von 14,6 Millionen auf 19,4 Millionen wuchs. Die Verringerung beabsichtigt laut der Gesundheitsverwaltung, eine bessere Qualität und eine bessere Auslastung der Krankenhäuser zu erreichen, die Kosten zu verringern und die Personalausstattung zu bündeln. – Vorrang hatte bis zum Beginn der Coronavirus-Pandemie im Frühjahr 2020 die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses mithilfe eines Strukturfonds, der die Schließungen finanziert. Nun wird jedoch seitens der Politik ein Umdenken in Betracht gezogen. Im Vordergrund soll die wohnortnahe umfassende Patientenversorgung stehen. Der Kernauftrag der Krankenhäuser mit dem Schutz und der Rettung von Leben soll Bestandteil der öffentlichen Daseinsfürsorge werden, die nicht marktwirtschaftlich gesteuert werden darf. – Es gibt aber auch weiterhin Befürworter für den Abbau von Krankenhäusern, zu denen der Gesundheitsexperte Karl Lauterbach gehört. Er und andere berufen sich vor allem auf eine von der Bertelsmann Stiftung, unter Verantwortung von Reinhard Busse durchgeführte Studie.^[45]

Die Krankenhausfinanzierung kann monistisch, oder wie bei öffentlichen Häusern in Deutschland üblich, über eine Duale Finanzierung durch die öffentliche Hand (Investitionszuschüsse der Länder) und den Krankenkassen erfolgen. Zu diesen Einnahmen kommen noch zusätzliche sonstige Leistungen.

Die Kosten der Krankenhäuser betrugen im Jahr 2011 insgesamt 81,8 Milliarden Euro. Zusätzlich noch die Kosten der Ausbildungsstätten in Höhe von 600 Mio. Euro und die Aufwendungen für den Ausbildungsfonds in Höhe von 1,1 Mrd. Euro, der in mehreren Bundesländern zur Finanzierung der Kosten der Ausbildung dient. Enthalten sind hierbei auch Kosten für nichtstationäre Leistungen in Höhe von 10,8 Mrd. Euro, davon 3,7 Mrd. Euro für die ambulanten Kosten und 2,7 Mrd. Euro für wissenschaftliche Forschung und Lehre. Die Kosten nur für die stationäre Krankenhausversorgung lagen demnach 2011 bei 72,6 Mrd. Euro.

Die stationäre Behandlung eines Patienten in Deutschland kostete 2011 durchschnittlich 3.960 Euro pro Fall. Insgesamt 18,3 Millionen Patienten wurden 2011 vollstationär im Krankenhaus behandelt.

Daten nach § 21 KHEntgG

Nach dem deutschen Krankenhausentgeltgesetz KHEntgG muss jedes deutsche Krankenhaus spätestens bis zum 31. März eines jeden Jahres bestimmte Krankenhaus- und fallbezogene Daten an die DRG-Datenstelle übermitteln. Zu diesen Daten gehören u. a. das Alter des Patienten, Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt, Diagnosen, Prozeduren etc. Nicht übermittlungspflichtig sind z. B. Angaben über ambulant behandelte Patienten. Durch die Einführung der Übermittlungspflicht werden von den deutschen Krankenhäusern vergleichbare Daten übermittelt. Dies ermöglicht Leistungsvergleiche, die sowohl vom Bund als auch von einzelnen Krankenhäusern im Zweckverband durchgeführt werden.

Auszug aus § 21 KHEntgG: „Das Krankenhaus übermittelt auf einem maschinenlesbaren Datenträger jeweils zum 31. März für das jeweils vorangegangene Kalenderjahr die Daten nach Absatz 2 an eine von den Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu benennende Stelle auf Bundesebene (DRG-Datenstelle)“

Zusätzlich übermitteln einige sog. „Kalkulationshäuser“ ihre Kostendaten zu diesen Fällen. Die übermittelten Daten werden vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zur Kalkulation der DRG-Fallpauschalen genutzt, siehe auch German Diagnosis Related Groups (G-DRG).

Da die Daten von jedem Krankenhaus erhoben werden, gibt es auch zahlreiche (kostenpflichtige) Programme, die die erhobenen Daten für die Krankenhäuser aufbereiten und für diverse Zwecke zu Verfügung stellen, sei es für Reportingzwecke oder für die Erstellung von Qualitätsberichten. Damit sind die Daten mittlerweile eine Datenquelle, die aus dem Krankenhaus kaum noch wegzudenken ist, da sie aufgrund der gesetzlichen Normvorgabe gerade der Einsatz von diversen Programmen verschiedener Hersteller in breiter Masse erst ermöglichen.

Überblick nach Bundesländern

*= Bereinigte Kosten = Brutto-Kosten abzüglich nichtstationärer Kosten (zum Beispiel Ambulanz, wissenschaftliche Forschung und Lehre). Zu den Sachkosten zählen auch Aufwendungen für den Ausbildungsfonds, Kosten der Ausbildungsstätten und Zinsen.

Personalkosten

Sachkosten

Die Einnahme- und Ausgabestruktur wird anhand der Krankenhaus-Buchführungsverordnung ermittelt.

Bettenbelegung

Die OECD in Paris hat die durchschnittliche Belegungsrate in Akutkrankenhäusern erhoben. 2005 belief sie sich in 17 erfassten OECD-Ländern auf durchschnittlich 74,2 % (2000: 73,6 %). Die Rangliste für 2005: Norwegen 87,5, Schweiz 86,1, Irland 85,6, Großbritannien 83,9, Japan 79,2, Österreich 79, Ungarn 75,7, Deutschland und Tschechische Republik 75,6, Frankreich 73,4, Portugal 73,2, USA 67,4, Slowakische Republik 66,7, Luxemburg 64,7, Türkei 64,5, Niederlande 63,9 und Mexiko 61 %. (OECD Health Data 2007, OECD Paris 2007)

Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland nach der Anzahl der Betten 2016:

Risiken im Krankenhaus

Eine Auswertung von zahlreichen Studien ergab, dass in Deutschland pro Jahr im Krankenhausbereich mit 5–10 % unerwünschter Ereignisse, 2–4 % Schäden, 1 % Behandlungsfehler und 0,1 % Todesfälle, die auf Fehler zurückgehen, zu rechnen ist. Bei jährlich 17 Millionen Krankenhauspatienten entspricht dies 850.000 bis 1,7 Mio. unerwünschten Ereignissen, 340.000 Schäden (vermeidbare unerwünschte Ereignisse), 170.000 Behandlungsfehler (mangelnde Sorgfalt) und 17.000 auf vermeidbare unerwünschte Ereignisse zurückzuführende Todesfälle.^[48] Der gesamte ambulante Bereich ist darin nicht enthalten. (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, „Kooperation und Verantwortung“, BMG 2007)

Im Jahr 2000 hat eine Analyse des Institute of Medicine („To Err is Human“) ergeben, dass es in den USA jährlich zu 44.000 bis 98.000 (Krankenhaus-)Todesfällen komme, die durch Fehler verursacht werden,^[48] womit die tödliche Komplikationsrate, bezogen auf die Einwohnerzahl, ähnlich hoch wie in Deutschland liegen dürfte.

1991 wurden 14 Millionen Patienten stationär versorgt, die im Schnitt zwei Wochen blieben. 2009 waren es 18 Millionen Patienten, die etwa acht Tage blieben.^[49] Zwischen 1996 und 2008 wurden beim Pflegepersonal 50.000 Stellen abgebaut.^[49] Gleichzeitig wurden 18.000 Stellen allein im medizinischen Bereich aufgebaut und weitere Stellen im Assistenzbereich geschaffen.^[50] Für zwei Drittel aller Fehler, die bei der Medikation passieren, sind Ärzte verantwortlich, zum Beispiel durch Nichtbeachten von Kontraindikationen oder negativen Wechselwirkungen. Das übrige Drittel an Medikationsfehlern liegt in der Verantwortung des Pflegepersonals, zum Beispiel durch Medikamenten-Verwechslungen.^[49] 1.000 Audiomitschnitte von Arzt-Patienten-Begegnungen ergaben, dass nur in 6 % der Fälle über Vorteile und Risiken einer Therapiemethode aufgeklärt wurde; nur in jeder fünften Unterredung wurden die Wünsche des Patienten diskutiert.^[49]

Jährlich erkranken etwa 500.000 Patienten im Krankenhaus an Infektionen. Etwa 150.000 davon werden auf mangelnde Hygiene von Ärzten und Pflegepersonal zurückgeführt.^[49] Beiträge wie der Stern-Artikel „Krisengebiet Krankenhaus“ im Jahre 2010 haben schließlich dazu beigetragen, dass das Thema Hygiene mehr in den Fokus der Öffentlichkeit gerückt ist.

Hygiene ist in gesundheitspolitischer Sicht Ländersache und durch entsprechende Rechtsverordnungen der einzelnen Bundesländer geregelt. Das Bundesministerium für Gesundheit hat daher keine Einflussmöglichkeit. Gesetzliche Krankenkassen dürfen keine Empfehlungen aussprechen, also keine Auswahl hygienischer Kliniken anbieten. Dabei sind hier, insbesondere bei MRSA, große Unterschiede in der Verbreitung multiresistenter Keime zwischen einzelnen Krankenhäusern und in verschiedenen Bundesländern zu beobachten. Alternativen sind Bewertungsportale für Kliniken. Indirekte Bewertungen lassen sich aus der Zahl der Behandlungsfehler gewinnen, die auch als Kunstfehler bezeichnet werden.

Situation in Österreich

Krankenhäuser werden in Österreich meistens Spitäler genannt, in der Bezeichnung der Häuser jedoch eher selten (z. B. Orthopädisches Spital Speising). Die Grundversorgung mit allgemein öffentlichen Spitälern wird vor allem durch landeseigene Häuser gewährleistet. Daneben bestehen Gemeinde- und Ordensspitäler.^[51]

• Landeskrankenhäuser im Eigentum der Bundesländer bzw. deren Gesellschaften
• 4 Bezirkskrankenhäuser im Eigentum von Gemeindeverbänden eines Bezirkes
• 4 Allgemeine Krankenhäuser im Eigentum von Städten und Gemeinden (Linz, Dornbirn, Hallein, Oberndorf)
• Ordens- und Diakoniekrankenhäuser
• 7 Unfallkrankenhäuser im Eigentum der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt AUVA
• private Spitäler und Sanatorien

Situation in der Schweiz

Krankenhäuser werden in der deutschsprachigen Schweiz meistens Spitäler genannt. Landesweit existieren verschiedene Kategorien von Spitälern: Universitätsspitäler in den Städten mit Universitäten, die medizinische Fakultäten führen, Kantonsspitäler in sämtlichen Kantonen, Regional- und Gemeindespitäler sowie Privatspitäler und -kliniken. Gegenwärtig wird eine politische Diskussion geführt, ob der Fachbereich Herzchirurgie aus Kostengründen in je einem einzigen Zentrumsspital in der deutsch- und in der französischsprachigen Schweiz zusammengefasst werden soll. Ebenfalls aus Kostengründen wird darüber gestritten, wie viele kleinere Spitäler geschlossen werden können, ohne den Versorgungsauftrag (etwa Notfalldienste) zu gefährden.^[52]

Im Kanton Zürich sind die Gemeinden nicht mehr verantwortlich für die Spitalversorgung. Beim See-Spital werden die von den Trägergemeinden investierten Beiträge der letzten zehn Jahre in ein verzinsbares Darlehen umgewandelt. Die meisten Zürcher Gemeinden sind neu nicht mehr Defizit-Garanteure, sondern Gläubiger und Aktionäre. Viele bisherige Spital-Zweckverbände als öffentlich-rechtliche Institutionen werden zu privatrechtlichen Trägerschaften in der Form von Aktiengesellschaften oder Stiftungen umgewandelt.^[53]

Siehe auch

• Pflegeskandal
• Belegarzt
• Krankenhausapotheke
• Krankenhausrevision
• Deutsche Krankenhausgesellschaft
• Visite

Krankenhausarten

• Anthroposophisches Krankenhaus
• Tagesklinik
• Privatklinik
• Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
• Fachkrankenhaus
• Psychiatrische Klinik
• Sanatorium
• Unfallkrankenhaus
• Psychosomatische Klinik

Literatur

• Bernhard Mann: Krankenhaussoziologie und Gesundheitswesen. In: Soziologische Revue. Jahrgang 27 (2004), ISSN 0343-4109, S. 480–491.
• Ludwig Klasen: Grundriss-Vorbilder von Gebäuden aller Art. Abth. IV. Gebäude für Gesundheitspflege und Heilanstalten. Baumgartner, Leipzig 1884.
• M. Eversmeyer: Das DRG-System stoppt in Australien nicht den Ausgabenanstieg. In: f&w, Führen und Wirtschaften im Krankenhaus. 3(2001), S. 230–232.
• M. Lüngen, K. Lauterbach: Führen DRG zur Spezialisierung von Krankenhäusern? In: Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement. 7 (2002), S. 93–95.

Krankenhausmanagement

• Benjamin I. Behar, Kerstin Eisenbeiß, Frank Löscher, Rainer Salfeld: Modernes Krankenhausmanagement. Konzepte und Lösungen. 5. Auflage. Springer Gabler, Berlin 2022, ISBN 978-3-662-65583-2, doi:10.1007/978-3-662-65584-9. 
• Barbara Schmidt-Rettig, Siegfried Eichhorn: Krankenhausmanagementlehre. Theorie und Praxis eines integrierten Konzepts. Kohlhammer, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-17-019914-9.
• Peter Eichhorn, Hans-Jürgen Seelos, Johann-Matthias G Schulenburg (Hrsg.): Krankenhausmanagement. Urban und Fischer, München/Jena 2000, ISBN 3-437-21590-6.

Weblinks

Wiktionary: Krankenhaus – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Wiktionary: Klinik – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Wiktionary: Spital – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Wikiquote: Krankenhaus – Zitate

Commons: Krankenhaus – Album mit Bildern, Videos und Audiodateien

• Statistisches Bundesamt (Destatis): Themenbereich Krankenhäuser
• Literatur von und über Krankenhaus im Katalog der Deutschen Nationalbibliothek
• Kliniksterben.de

Forschung und Verbände

• Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)
• Deutsches Krankenhausinstitut (DKI)
• Krankenhaus-Report, jährliche Publikation des Wissenschaftlichen Instituts der AOK zu einem Schwerpunktthema, alle Artikel sind online abrufbar
• Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK) (vertritt mehr als 1000 Kliniken)

Krankenhausverzeichnisse

• Krankenhaussuche der Weissen Liste (unabhängig und werbefrei)
• Verzeichnis für Krankenhäuser in Deutschland (krankenhaus.de), mit Qualitätsvergleich und aktuellen Qualitätsberichten
• Linkkatalog zum Thema Krankenhäuser und Kliniken bei curlie.org (ehemals DMOZ)
• Kliniksuche und Erfahrungsberichte auf klinikbewertungen.de
• Verzeichnis für Deutschland, Österreich und die Schweiz (scitrace.com)

Einzelnachweise