Critical Incident Reporting System

Ein Critical Incident Reporting System oder kurz CIRS (deutsch „Berichtssystem über kritische Vorkommnisse“) ist ein Berichtssystem zur anonymisierten Meldung von kritischen Ereignissen (englisch critical incident) und Beinahe-Schäden (englisch near miss) in Einrichtungen des Gesundheitswesens und der Luftfahrt.

Konzept

Das Sicherheitskonzept von CIRS wurde maßgeblich von dem englischen Psychologen James Reason (1990) geprägt.[1] Reason untersuchte die Unglücksberichte von Katastrophen wie Bhopal, Challenger, King’s Cross, Tschernobyl und Zeebrugge und schlug eine Unterscheidung zwischen aktivem und latentem Versagen vor.[2] Im Gesundheitswesen unterscheidet Reason bei der Untersuchung von Fehlern einen Personen- und System-Ansatz. Seine Forschungen wurden als Schweizer-Käse-Modell (englisch Swiss Cheese Model) bekannt.[3]

Im Schweizer-Käse-Modell werden Sicherheitsvorkehrungen mit den Scheiben eines Schweizer Käses verglichen, die als mehrere Ebenen hintereinander liegen. Im täglichen Leben ereignen sich Fehler, die das Loch einer Käsescheibe passieren und bei einem funktionierenden Sicherheitssystem aber von der nächsten Scheibe aufgefangen werden.

Besonders wegen Planungsfehlern oder mangelnder Ressourcen können sich die Käselöcher jedoch hintereinander reihen und so die „Gelegenheit zu einer Flugbahn“ (Reason 1990) durch diese vielfachen Abwehrebenen hindurch bieten. Dann versagt das Sicherheitssystem und es kommt zu kritischen Ereignissen mit widrigen Folgen.

Vielbeachtet hatte Reason eine Meldekultur als wesentlichen Bestandteil von Sicherheitssystemen dargelegt:[4]

  • ein adäquates Meldesystem,
  • angemessene Reaktionen auf die erhaltenen Meldungen,
  • Flexibilität,
  • und schließlich die Fähigkeit, aus Erfahrung lernen zu können.

Funktionsweise

CIRS ist ein Instrument zur Verbesserung der Patienten- und Luftfahrtsicherheit. Diese Systeme arbeiten im Internet auf einer anonymen Basis oder allein auf dem Postweg zum sicheren Schutz der Daten (vgl. JavaScript und Cookies).[5]

Die Einführung eines Fehlermeldesystems im Gesundheitswesen wurde durch das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch ab 2014 festgelegt.[6] Berichtssysteme über kritische Vorkommnisse werden jetzt vom Gesetzgeber im Gesundheitswesen Fehlermeldesysteme genannt (§ 137 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch).[6] Krankenhäuser müssen einen Beauftragten für das Risikomanagement vorhalten sowie ein Beschwerdemanagement für Patienten einrichten. In einfach zugänglichen und handhabbaren Fehlermeldesystemen soll Gesundheitspersonal über kritische Zwischenfälle anonym und sanktionsfrei melden können.[7] Bei Luftfahrtpersonal fördert der EU-Datenschutzbeauftragte anonyme und sanktionsfreie Mitteilungen.[8] (vgl. Whistleblowing)

Der Berichtende (Arzt, Pfleger, Sanitäter etc.) füllt anonymisiert ein Online-Formular über den Vorfall aus und kann bereits Lösungsvorschläge, um ein erneutes Auftreten dieses kritischen Ereignisses zu verhindern, hinzufügen. Anschließend bewerten Experten des CIRS (z. B. Fachärzte, Lehrsanitäter) den Vorfall und geben ihrerseits Lösungsvorschläge ab. Der Vorfall wird nun im CIRS-Portal veröffentlicht, um anderen die Möglichkeit zu geben aus Fehlern zu lernen.

Eine Identifizierung des Verhaltens als Behandlungs- oder Pflegefehler bzw. eine Klage sind keine Voraussetzung zur Berücksichtigung von Ereignissen. Meldungen in einem CIRS ersetzen weder eine eventuell notwendige Strafanzeige noch leiten sie die rechtliche Sicherung der Schadensersatzansprüche oder dergleichen ein (Vergleiche hierzu den Artikel Arzthaftung). Vielmehr geht es um Lernvorgänge der beteiligten Berufsangehörigen unter einem hohen wechselseitigen Vertrauensschutz.

Mit solchen Online-Portalen soll die Fehlerkultur in medizinischen Berufen verbessert werden. Dementsprechend beziehen wissenschaftliche Forschungen auch Kommunikationsaspekte in das CIRS mit ein.[9]

Geschichte

Sicherheitssysteme wurden ursprünglich in den Ingenieurwissenschaften z. B. für Flugpiloten angewandt.

Eine frühe Erwähnung von CIRS in der Medizin geht auf das Fachgebiet der Anästhesiologie und der Medizinischen Informatik im Jahr 1997 zurück.[10]

Das älteste deutsche Mediziner-System dieser Art für Hausarztpraxen enthält die Website www.jeder-fehler-zaehlt.de. Dieses „Fehlerberichts- und Lernsystem“ gibt es seit Herbst 2004. Die Nutzerzahlen wachsen: Etwa 895 Fehlermeldungen unter regelmäßiger Nutzung der Kommentarfunktion wurden dazu abgegeben (Stand Oktober 2017); tausende Ärzte und Sprechstundenhelferinnen sehen sich die Berichte jeden Monat an.

Als Projekt von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung für Klinik und Praxis gibt es seit 2005 CIRSmedical, das vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin organisiert wird.[11]

2007 hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit Empfehlungen zur allgemeinen Einführung von CIRS im Krankenhauswesen veröffentlicht.[12] Diese Empfehlung basiert auf der 4-Schritt-Methode nach M. Cartes, welche die Arbeitsgruppe CIRS leitete.[13]

Verschiedene Pflegeskandale in der Altenpflege haben u. a. dazu geführt, dass durch das Kuratorium Deutsche Altershilfe Köln 2007 ein entsprechendes System entwickelt wurde. Dies ist das weltweit erste nationale Berichtssystem für die Pflege in Deutschland.

Eine innovative und effektive Weiterentwicklung eines CIRS ist das 3Be-System nach Cartes, welches im Jahr 2008 mit dem 5. Qualitätspreis der AOK Niedersachsen ausgezeichnet worden ist. Mit Hilfe des 3Be-Systems (Berichten – Bearbeiten – Beheben) können erkannte Risiken bearbeitet werden, um so aus den identifizierten kritischen Situationen und Risiken Strategien zur Vermeidung und Handhabung zu entwickeln und umzusetzen. Da sich die aus dem 3Be-System entwickelten Verbesserungsmaßnahmen an den realen Gegebenheiten vor Ort orientieren, kann so ein Risikomanagement individuellen Zuschnitts entstehen, das den Bedürfnissen des eigenen Hauses Rechnung trägt und dabei noch kostengünstig, ressourceneffizient und -effektiv ist.[14]

Im Jahr 2012 wurde durch die gesetzlichen Unfallversicherungen ein CIRS für Feuerwehren zur Meldung und Analyse von Beinahe-Unfällen im Dienstbetrieb eingerichtet.

Weitere CIRS-Register

Deutschland

Schweiz

  • CIRRNET – Critical Incident Reporting & Reacting NETwork[32]

Österreich

  • CIRSmedical Austria[33]
  • CIRS des Österreichischen Roten Kreuzes im Rettungs- und Krankentransportdienst.[34]

International

  • High 5s[35]
  • PASQ European Union Network for Patient Safety and Quality of Care[36]

Literatur

  • Wolfgang Althof (Hrsg.): Fehlerwelten. Vom Fehlermachen und Lernen aus Fehlern. Opladen 1999.
  • Peter Helling, Bernhard Spengler, Thomas Springer: Fehler richtig geplant. Vbt Verlag Bau und Technik, 1987, ISBN 3-7640-0232-8. (Ingenieurswissenschaften)
  • Elke M. Schüttelkopf: Erfolgsstrategie Fehlerkultur. Wie Organisationen durch einen professionellen Umgang mit Fehlern Ihre Performance steigern. In: Gabriele Ebner, Peter Heimerl, Elke M. Schüttelkopf: Fehler.Lernen.Unternehmen. Wie Sie die Fehlerkultur und Lernreife Ihrer Organisation wahrnehmen und gestalten. Frankfurt am Main/ Berlin/ Bern/ Bruxelles/ New York/ Oxford/ Wien 2008, ISBN 978-3-631-57744-8.
  • Elke M. Schüttelkopf: Lernen aus Fehlern: Wie man aus Schaden klug wird. Freiburg 2013, ISBN 978-3-648-04595-4.
  • WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting andLearning Systems – From Information to Action. (PDF) WHO „World Alliance for Patient Safety“ (englisch).
  • S. Staender, J. Davies, B. Helmreich, B. Sexton, M. Kaufmann: The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. In: Int J Med Inform., 1997, 47(1-2), S. 87–90.
  • M. Rall, J. Martin, G. Geldner u. a.: Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. In: Anästhesiologie und Intensivmedizin, 2006, 47, S. S9–S19.
  • Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gutachten 2003: Drucksache des Deutschen Bundestages 15/530 (PDF; 3,2 MB).
  • Holger Sorgatz, T. Dichtjar: Critical Incident Reporting System Anästhesiologie: Gemeinsames Modellprojekt von DGAI/BDA und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. In: Anästh Intensivmed., 51, 2010, S. 193–194 (PDF).
  • Annegret F. Hannawa, D. L. Roter.: TRACEing the roots: a diagnostic „Tool for the Retrospective Analysis of Critical Events“. In: Patient Education & Counseling, Band 93, 2013, S. 230–238.[37]

Weblinks

Deutschland

Schweiz

Österreich

Einzelnachweise

  1. ↑ Ein Tippfehler und die Folgen. In: Ärztekammer Nordrhein (Hrsg.): Rheinisches Ärzteblatt. September 2013, S. 16 (aekno.de [PDF]).
  2. ↑ James Reason: The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems. In: Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences. Band 327, Nr. 1241, 12. April 1990, S. 475–484, doi:10.1098/rstb.1990.0090, JSTOR:55319.
  3. ↑ James Reason: Human error: models and management. In: British Medical Journal. Band 320, Nr. 7237, 18. März 2000, S. 768–770, doi:10.1136/bmj.320.7237.768, PMID 10720363, PMC 1117770 (freier Volltext).
  4. ↑ James Reason: Managing the risks of organizational accidents. Ashgate, Aldershot 1997, ISBN 1-84014-104-2; zitiert nach James Reason: Human error: models and management. In: British Medical Journal. 320, Nr. 7237, 18. März 2000, S. 768–770 (englisch).
  5. ↑ Aviation Safety Reporting System (ASRS). „Confidential. Voluntary. Non-punitive“ (deutsch vertraulich, freiwillig, ohne Strafe). NASA, abgerufen am 18. Juli 2014 (englisch, ASRS (NASA) empfiehlt dringlich den Versand der Feldermeldung auf dem Postweg.): „ASRS erfasst vertrauliche Berichte, analysiert die resultierenden Luftfahrt-Sichterheitsdaten und verbreitet Informationen von entscheidender Bedeutung an die Luftfahrt-Gemeinschaft.“
  6. ↑ a b Jürgen Brenn: Fehlermeldesystem CIRS-NRW auf einem guten Weg. (PDF (149 kB)) (Nicht mehr online verfügbar.) In: Rheinisches Ärzteblatt. Ärztekammer Nordrhein und Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Januar 2014, S. 21-22, archiviert vom Original am 6. Januar 2014; abgerufen am 6. Januar 2014: „§ 137 Abs. 1d SGB V“  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.aekno.de
  7. ↑ Thomas Gerst: Krankenhäuser: Fehlermeldesysteme sind künftig Pflicht. In: Dtsch Arztebl 2014; 111(6). Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern) und Kassenärztliche Bundesvereinigung, 7. Februar 2014, S. A-191 / B-167 / C-163, abgerufen am 12. Februar 2014.
  8. ↑ Der Europäische Datenschutzbeauftragte: Zusammenfassung der Stellungnahme des Europäischen Datenschutzbeauftragten zum Vorschlag der Kommission für eine Verordnung über die Meldung von Ereignissen in der Zivilluftfahrt zur Aufhebung der Richtlinie 2003/42/EG, der Verordnung (EG) Nr. 1321/2007 der Kommission, der Verordnung (EG) Nr. 1330/2007 der Kommission und Artikel 19 der Verordnung (EU) Nr. 996/2010. In: Amtsblatt der Europäischen Union. 7. Dezember 2013 (2013/C 358/11 [PDF; 716 kB; abgerufen am 14. Januar 2014]): „Neben anderen Änderungen verfolgt der Vorschlag folgende Zielsetzungen: […] Die Meldung durch einen harmonisierten Schutz vor Strafe durch Vorgesetzte bzw. vor der Verfolgung der Personen, die die Ereignisse melden, zu fördern. (Anm.: Auszug)“
  9. ↑ Annegret F. Hannawa: My Models: TRACE. Abgerufen am 21. April 2021 (amerikanisches Englisch).
  10. ↑ S. Staender, J. Davies: The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. In: International journal of medical informatics. Band 47, Nr. 1997, 1997, S. 87–90.
  11. ↑ B. Hoffmann, J. Rohe Barbara Hoffmann, Julia Rohe: Patient Safety and Error Management—What Causes Adverse Events and How Can They Be Prevented? In: Deutsches Ärzteblatt International. Band 107, Nr. 6, 2010, S. 92–99, doi:10.3238/arztebl.2010.0092, PMID 20204120, PMC 2832110 (freier Volltext).
  12. ↑ Aktionsbündnis Patientensicherheit-Empfehlungen zur Einführung von CIRS im Krankenhaus (Memento des Originals vom 9. Oktober 2007 im Internet Archive)  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de (PDF; 92 kB)
  13. ↑ 4-Schritt-Methode nach Cartes
  14. ↑ 3Be-System nach Cartes (PDF; 346 kB).
  15. ↑ CIRSmedical. Abgerufen am 25. Mai 2016.
  16. ↑ CIRS-AINS. Abgerufen am 25. Mai 2016.
  17. ↑ CIRSdent. Abgerufen am 25. Mai 2016.
  18. ↑ KH-CIRS. Abgerufen am 25. Mai 2016.
  19. ↑ PaSIS. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  20. ↑ CIRSmedical WL. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  21. ↑ Netzwerk CIRS-Berlin. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  22. ↑ CIRS zur präklinischen Notfallmedizin, abgerufen am 26. Mai 2016.
  23. ↑ CIRS-Pädiatrie. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  24. ↑ Fehler-Berichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen, abgerufen am 26. Mai 2016.
  25. ↑ Fehlerberichtssystem des KDA für die Altenpflege (Memento vom 10. April 2016 im Internet Archive). Abgerufen am 26. Mai 2016.
  26. ↑ CIRS der gesetzlichen Unfallversicherung im Feuerwehrdienst. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  27. ↑ CIRS Rettung@1@2Vorlage:Toter Link/www.cirs-rettung (Seite nicht mehr abrufbar, Suche in Webarchiven)  Info: Der Link wurde automatisch als defekt markiert. Bitte prüfe den Link gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis. . Abgerufen am 26. Mai 2016.
  28. ↑ CIRS Bayern. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  29. ↑ CIRS-Palliativ (Memento vom 11. Januar 2016 im Internet Archive). Abgerufen am 26. Mai 2016.
  30. ↑ CIRS MSP (Memento des Originals vom 12. Januar 2016 im Internet Archive)  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.cirs-msp.de. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  31. ↑ CIRS Urologie. (Memento des Originals vom 15. Mai 2020 im Internet Archive)  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.cirs-urologie.de Abgerufen am 26. Mai 2016.
  32. ↑ CIRRNET – Critical Incident Reporting & Reacting NETwork (CH). Abgerufen am 26. Mai 2016.
  33. ↑ CIRSmedical Austria. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  34. ↑ CIRS des Österreichischen Roten Kreuzes (Memento des Originals vom 11. Juni 2011 im Internet Archive)  Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.roteskreuz.at. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  35. ↑ High 5s Project
  36. ↑ European Union Network for Patient Safety and Quality of Care. Abgerufen am 26. Mai 2016.
  37. ↑ Tool for the Retrospective Analysis of Critical Events (TRACE). Abgerufen am 21. April 2021 (amerikanisches Englisch).