Hüftgelenksarthrose

Die Hüftgelenksarthrose (lateinisch Arthrosis deformans coxae; von altgriechisch ἄρθρονarthron, deutsch ‚Gelenk‘, lateinisch deformare ‚verstümmeln‘ und lateinisch coxa ‚Hüfte‘), auch Coxarthrose (deutsch Koxarthrose), ist eine degenerative Erkrankung des Hüftgelenks, insbesondere im höheren Alter, der ein Verschleiß der Knorpeloberfläche von Hüftpfanne (Acetabulum) und Hüftkopf (Caput femoris) zu Grunde liegt. Sie ist die häufigste Form der Arthrose beim Menschen.

Ursachen für die Hüftgelenksarthrose können verschiedene (Vor-)Erkrankungen oder (Vor-)Verletzungen im Hüftgelenksbereich sein, bei zirka einem Viertel aller Fälle kann jedoch keine genaue Ursache ausfindig gemacht werden. Charakterisierend für die Krankheit ist ein belastungsabhängiger Schmerz direkt im Hüftgelenk. Dieser projiziert sich auf die Leiste, bei schmerzhafter Mitbeteiligung von Strukturen am großen Rollhügel auch auf die Oberschenkelaußenseite. Oftmals bestehen jedoch auch Schmerzquellen im Bereich der Lendenwirbelsäule und am Kreuzdarmbeingelenk. Die Diagnose der Hüftgelenksarthrose erfolgt anhand von Röntgenbildern, die in der Regel sehr aussagekräftig sind und eine genaue Stadieneinteilung der Krankheit erlauben. In der Therapie dominiert der endoprothetische Hüftgelenksersatz, jährlich werden in Deutschland über 150.000 Erstimplantationen eines künstlichen Hüftgelenks vorgenommen. Eine begleitende konservative Schmerzbehandlung kann sowohl vor als auch nach der Operation hilfreich sein. Die Prognose nach erfolgtem operativen Eingriff ist meist günstig.

Für das Gesundheitssystem entstehen durch die Hüftgelenksarthrose erhebliche Kosten. Die Vergütung der Therapie erfolgt gemäß der geltenden Fallpauschalen und Sonderentgelte, welche die Gesamtkosten aber nicht gänzlich decken. International ist ein deutlicher Kostenunterschied zu beobachten, insbesondere der Implantate.

Epidemiologie

Ungefähr 5 Prozent der Erwachsenen in Deutschland im Alter von über 60 Jahren leiden an Beschwerden durch eine Hüftgelenksarthrose. Die Prävalenz für eine klinisch-symptomatische Coxarthrose beträgt bei Männern 5 Prozent und bei Frauen 5–6 Prozent.^[1] Damit ist sie, noch vor der Kniegelenksarthrose, die häufigste Form der Arthrose beim Menschen. Jährlich werden in Deutschland ca. 100.000 bis 150.000 Hüftprothesen wegen einer Coxarthrose implantiert.^[2][3]

Die am häufigsten auftretenden Fälle der Coxarthrose sind den Stadien 1, 2 und 3 zuzuordnen. Davon entstehen rund 80 Prozent aller Erkrankungen durch sekundäre Ursachen.^[4] In Deutschland sind circa zwei Prozent aller Menschen im Alter von 65 bis 74 Jahren von einer schweren Form der Hüftgelenksarthrose betroffen.^[5]

Ein systematischer Literaturreview und eine Metaanalyse mit zehn relevanten Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen schweren körperlichen Arbeitsbelastungen und Coxarthrose zeigen den Zusammenhang zwischen schweren körperlichen Arbeitsbelastungen und Coxarthrose. Alle Studien bestätigen konsistente Dosis-Wirkungs-Beziehungen bei Männern, allerdings nicht bei Frauen. Die Risikoverdopplungsdosen variieren abhängig von der berücksichtigten kleinsten Last bei der Dosisberechnung.^[6][7]

Risikofaktoren

Die Ergebnisse der Ulmer Osteoarthrose-Studie weisen auf einen Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter, Diabetes mellitus, einer Gelenkvorerkrankung oder -verletzung auf der Gegenseite (kontralateral) und dem Auftreten einer beidseitigen (bilateralen) Coxarthrose hin. Bei einer einseitigen (unilateralen) Coxarthrose wurde ein starker Zusammenhang mit Gelenkvorerkrankungen und -verletzungen festgestellt. Risikofaktoren für den Befall mehrerer Gelenke (polyartikulär) sind Gelenkvorerkrankungen bzw. -verletzungen, höheres Alter, weibliches Geschlecht, familiäre Vorbelastung sowie Gicht. Gelenkspezifische Risikofaktoren sind angeborene oder durch Verletzungen verursachte Veränderungen.^[8]

Pathophysiologie

Arthrosen sind generell an den unteren Extremitäten häufiger vorzufinden als an den oberen, da diese beim Gehen und Stehen das ganze Körpergewicht tragen. Die Statik und Kinetik des aufrechten Ganges stellen dabei deutlich andere Anforderungen an das Gelenk als die Fortbewegung auf vier Beinen.

Im Vordergrund der pathophysiologischen Prozesse, die zum Krankheitsbild der Coxarthrose führen, steht zunächst der Knorpelschaden am Hüftgelenk. Die anschließende großflächige Knorpelzerstörung, vor allem im Bereich der größten Druckbelastung, führt schließlich zur völligen Freilegung der Knochenfläche am Gelenk. Vereinfacht kann zusammengefasst werden:

1. Abhängig von der Nutzungsdauer (d. h. Lebensalter) kommt es früher oder später zu Verschleißvorgängen. Die Knorpelschicht des Gelenks wird abgerieben und dadurch dünner.
2. Der unter dem Knorpel gelegene Knochen wird vermehrter mechanischer Beanspruchung ausgesetzt und reagiert mit einer Verdichtung seiner Binnenstruktur (subchondrale Sklerosierung).
3. Im weiteren Verlauf wird das Gelenk verformt (deformierende Arthrose), und der unter dem Knorpel gelegene Knochen wird löcherig (Geröllzysten).
4. Um die Druckauffangzone zu verbreitern, baut der Körper Knochenmaterial an, mit dem die Hüftpfanne verbreitert wird (Osteophyten). Der Hüftkopf weist dann keine Kugelform mehr auf (präarthrotische Deformität), es kommt zu Gelenkschmerzen, Gelenksteifigkeit sowie zu einer Einschränkung des Bewegungsumfangs.

Diese vereinfachte Vorstellung, die von einer reinen Verschleißerscheinung ausgeht (sog. „wear and tear concept“), wird in der neueren Forschung differenzierter betrachtet: Die Coxarthrose wird – wie alle Arthrosen – als ein Krankheitsprozess verstanden, dem ein Ungleichgewicht zwischen gelenkschädigenden und heilenden (reparativen) Mechanismen zu Grunde liegt. Überwiegen Fehlbelastung, destruktive Mechanismen oder überschießende Reparationsvorgänge, entwickelt sich das Bild der Arthrose – in diesem Fall der Coxarthrose.^[9]

Ursachen

Die Ursachen der Coxarthrose sind vielfältig und werden grundsätzlich in zwei Gruppen eingeteilt: die primäre Coxarthrose (ca. 20–25 Prozent der Fälle) und die sekundären Coxarthrosen (ca. 75–80 Prozent der Fälle).^[3]

Primäre Ursachen

Bei den meisten Patienten im Alter von über 50 Jahren kann keine genaue Ursache für den Gelenkverschleiß festgestellt werden. Den Beschwerden liegt eine anlagebedingte Minderwertigkeit des Gelenkknorpels ohne jegliche Vorerkrankung zu Grunde,^[10] die sich im höheren Alter aufgrund des oben beschriebenen natürlichen Abriebs bemerkbar macht. Diese Erscheinung wird idiopathische oder primäre Coxarthrose genannt.^[11]

Sekundäre Ursachen

Gelenkschäden und -deformitäten, meist im Kindesalter, sind eine weitere Ursache für die Coxarthrose. Diese führen aufgrund der nicht normal ausgebildeten oder zerstörten Gelenkflächen zu einer Verkleinerung der Kontaktflächen des Gelenks und damit zu einem erhöhten Belastungsdruck.^[11] Dies führt dazu, dass das Gelenk „wie ein defekter Motor unrund“ läuft und so die Verschleißbildung beschleunigt.^[10] Dadurch bildet sich bei den betroffenen Patienten die Arthrose auch wesentlich früher aus als bei der primären Form. Zu diesen sekundären Ursachen der Coxarthrose gehören:

• beschleunigte Abnutzungserscheinungen (beispielsweise durch Übergewicht)
• anlagebedingte Fehlformen wie Hüftdysplasien („Dysplasiecoxarthrose“), Coxa vara bzw. valga oder Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes
• kindliche Hüfterkrankungen, zum Beispiel Morbus Perthes (→ Femurkopfnekrose) oder Epiphyseolysis capitis femoris (jugendliche Hüftkopflösung)
• Trauma (posttraumatische Coxarthrose, meist Folge einer Azetabulumfraktur bei schweren Verkehrsunfällen, insbesondere bei Stufenbildung in der Gelenkfläche)^[12]

Seltene Ursachen sind außerdem:^[13]

• auf dem Blutweg übertragene Infektionen des Knochens (Hämatogene Osteomyelitis)
• entzündliche Gelenkerkrankungen oder rheumatische Erkrankungen im weiteren Sinne.

Symptome

Typisches Symptom der Coxarthrose bei älteren Menschen ist ein belastungsabhängiger Schmerz, der hauptsächlich von der Begleitsynovitis verursacht wird, aber nicht obligat ist.^[10] Differenzialdiagnostisch kann das Schmerzgeschehen aber der Unterscheidung der Coxarthrose von den entzündlichen Gelenkerkrankungen dienen, die typischerweise belastungsunabhängige Schmerzen verursachen.^[14]

Die Beschwerden werden direkt im Hüftgelenk empfunden. Typischerweise sind die meisten Patienten nach einem morgendlichen Einlaufschmerz zunächst beschwerdefrei, bis die Beschwerden, entsprechend der täglichen Gelenkbelastung, zum Abend hin wieder stark zunehmen. Die Schmerzcharakteristik wird von betroffenen Patienten als „bohrend“ oder „dumpf“ beschrieben. Im Laufe der Jahre nehmen die Beschwerden kontinuierlich zu. Zwischendurch können auch Phasen vorübergehender, schubartiger Verschlimmerungen vorkommen, die als aktive oder dekompensierte Arthrose bezeichnet werden. Eine gewisse Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk kann mit der Krankheit assoziiert sein, ist aber nicht die Regel. Typischerweise kommen bei der Coxarthrose keine Gelenkschwellungen, Blockierungen oder Instabilität im Hüftgelenk vor.^[15]

Diagnostik

Die Diagnose einer Coxarthrose wird, nach klinischer Untersuchung durch den behandelnden Arzt, vorrangig nach dem Befund der Röntgenuntersuchung gestellt.

Körperliche Untersuchung

Die Inspektion ist in der Regel wenig auffällig, besonders beim liegenden Patienten. Häufig fällt im Gangbild ein Entlastungshinken und eine Außenrotation des Fußes auf der betroffenen Seite (ca. 10–20°) auf. Die Standphase kann dadurch verkürzt sein. Bei der Palpation steht typischerweise ein direkt am Leistenband (Ligamentum inguinale) lokalisierter Druckschmerz im Vordergrund, seltener auch über dem großen Rollhügel (Trochanter major) an der Außenseite der Hüfte. Die Druckschmerzhaftigkeit an der Außenseite wird durch die Überlastung der Gesäßmuskulatur verursacht, der eine gestörte Gelenkmechanik zu Grunde liegt.^[15]

Differenzialdiagnosen

Die oben genannten Beschwerden können allerdings auch durch andere Prozesse und Erkrankungen verursacht werden, die bei zweifelhaftem Befund differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden müssen. Zu diesen gehören:^[16][17]

• Erkrankungen der Lendenwirbelsäule: Durch Nervenwurzelreizung oder pseudoradikuläre Symptomatik können Schmerzen verursacht werden, die in die Hüfte ausstrahlen. Wegweisend für die Coxarthrose ist hierbei der Druckschmerz in der Leiste (im Gegensatz zu einem Druck- oder Klopfschmerz an der Lendenwirbelsäule).
• Femurkopfnekrose: Sie kommt besonders bei Männern zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr vor. Die Unterscheidung erfolgt vorrangig am Röntgenbild.
• Entzündliche systemische Erkrankungen: Besonders die Rheumatoide Arthritis und der Morbus Bechterew befallen das Hüftgelenk. Im Gegensatz zur Coxarthrose beklagen die Patienten aber eine ausgeprägte Morgensteifigkeit. Für die weitere Diagnostik spielen hier Entzündungswerte im Blut sowie die Rheumaserologie eine wichtige Rolle.
• Beschwerden in der Leistenregion: Sie können durch Leisten- und Schenkelhernien verursacht werden, sind aber schon in der klinischen Untersuchung leicht von der Coxarthrose zu unterscheiden.

Röntgendiagnostik

Die Domäne der Arthrose-Diagnostik ist das Röntgenbild. Gebräuchliche Aufnahmemethoden sind die Aufnahme im a.p.-Strahlengang, die sehr aussagekräftig ist, sowie die Lauenstein-Projektion, die vor allem der seitlichen Darstellung des proximalen Oberschenkelknochens dient. Letztere erfolgt im a.p.-Strahlengang, das Bein ist abgespreizt und 90° nach außen gedreht.^[18]

Durch die oben aufgeführten Aufnahmemethoden sind in der Regel alle radiologischen Zeichen der Coxarthrose darstellbar.^[10][19] Diese sind:

• Gelenkspaltverschmälerung: anfänglich im Hauptbelastungsbereich, breitet sich in der Folge über den gesamten Gelenkspalt aus
• Geröllzysten: werden besonders kranial der Hüftpfanne groß und verursachen die Inkongruenz der Gelenkfläche
• subchondrale Sklerosierung: besonders die Hüftpfanne ist betroffen
• Osteophyten: besonders lateral-kranial und medial-kaudal an der Hüftpfanne (Azetabulum); seltener am Oberschenkelknochenkopf („capital drop“)

Die radiologischen Zeichen der Coxarthrose sind zwar zuverlässig (Sensitivität 89 %, die Spezifität 91 %),^[20] müssen allerdings nicht mit dem Ausmaß der Hüftbeschwerden und mit dem klinischen Befund korrelieren.

Das Röntgenbild kann auch Auskunft über präarthrotische Deformitäten als Ursache der Coxarthrose geben.^[21] Beispielsweise ist bei einer Hüftdysplasie (vgl. Abb.) der Hüftkopf nicht hinreichend überdacht und deswegen nach oben ausgewandert. Hieraus resultiert eine Beinverkürzung (in der Abb. ca. 6 cm). Im Laufe der Zeit kommt es zu einer massiven „Entrundung“ des Hüftkopfes, der Gelenkspalt ist fast ganz aufgehoben, das Hüftgelenk wird steif.

Zur Differentialdiagnostik und Therapieplanung empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) zusätzlich eine Beckenübersichtsaufnahme sowie, falls erforderlich, weitere Röntgenaufnahmen.^[19]

Weiterführende bildgebende Verfahren wie etwa Magnetresonanztomographie, Computertomographie, Szintigraphie oder Sonographie sind in der Regel nicht erforderlich. Die Sonographie kann aber im Falle einer „Kapseldistension“ (Kapsellockerung) im Hüftgelenk, die durch einen Erguss im Gelenk entsteht, als Untersuchungsmethode hilfreich sein.^[19]

Einteilung

Grundsätze

Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) empfiehlt zwei Arten der Stadieneinteilung für die Coxarthrose – eine radiologische und eine klinische. Diese dienen in erster Linie der Beurteilung von Behandlungsergebnissen sowie Verlaufskontrollen im Rahmen klinischer Studien. Als primäre Schemata für die Therapieentscheidung sind sie nicht geeignet.^[22]

Radiologische Stadieneinteilung

Für die radiologische Stadieneinteilung wird die Klassifikation nach Kellgren und Lawrence („K & L“-Score; 1963) empfohlen, die die Arthrose in vier Stadien einteilt:^[22][23]

Bei Befunden höher als Grad 2 wird meist die Diagnose einer Coxarthrose gestellt.^[23] Weil der Nachweis von Osteophyten nicht zwangsweise mit dem klinischen Erscheinungsbild der Coxarthrose korreliert, ist die Klassifikation nach Kellgren und Lawrence nicht unumstritten.^[24]

Klinische Stadieneinteilung

Für die klinische Stadieneinteilung der Coxarthrose werden folgende Scores empfohlen:^[22]

• Harris Hip Score (1969)
• Score nach Lequesne et al. (1987; umfasst den klinischen Schweregrad der Coxarthrose, die Aktivitäten des täglichen Lebens, die maximale Gehstrecke sowie den Schmerz in Dauer und Qualität)
• Score nach Merle d’Aubignè (umfasst sieben Schweregrade)
• SF-36-Fragebogen (dient neben der Erhebung klinisch-anamnestischer und sozialmedizinischer Parameter auch der Analyse der Lebensqualität der betroffenen Patienten)
• Western Ontario Mac Master Arthritis Center (WOMAC) Arthrose-Index nach Bellamy und Buchanan (1986).

Therapie

Konservative Therapie

Eine kausale konservative Therapie der Coxarthrose ist bisher nicht möglich.^[25] Ziel der konservativen Therapie ist daher die Schmerzlinderung sowie die mechanische Entlastung des betroffenen Hüftgelenks.

Zur Entlastung des Gelenks kann ein Gehstock eingesetzt werden, welcher auf der gesunden Seite gehalten wird. Die Unterarmgehstütze ist eine leitlinienkonforme Maßnahme der Orthopädietechnik bei Coxarthrose. Auch Orthesen, z. B. in Form von weichen Absätzen („Pufferabsatz“), können die Belastung erheblich senken. Bei Adipositas sollte eine Gewichtsabnahme angestrebt werden.^[3]

Gleichzeitig sollten durch physiotherapeutische Maßnahmen die Mobilität des Patienten gefördert und Kontrakturen verhindert werden. In der Ergotherapie werden Schwierigkeiten im Alltag ermittelt, die vor allem durch eine Hilfsmittelversorgung und Wohnraumanpassung kompensiert werden. Durch die physikalische Therapie – d. h. Hydrotherapie (z. B. Bäder), Wärmetherapie (z. B. Moorbad), Phototherapie etc. – kann zusätzlich (und begleitend) ein Muskel entspannender und Schmerz lindernder Effekt erzielt werden.^[26]

Die medikamentöse Schmerzlinderung erfolgt hauptsächlich durch den Einsatz oraler nichtsteroidaler Antiphlogistika (aus der Gruppe der COX-2-Inhibitoren). Diese sollten jedoch aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen nicht über einen langen Zeitraum regelmäßig eingenommen werden. Kortikosteroidale Salben sind eine Alternative, jedoch deutlich schwächer in der Wirkung. In seltenen Fällen kann auch eine intraartikuläre Injektion in Betracht gezogen werden.^[3]

Operative Therapie

Überblick

Die operative Therapie ist bei einer röntgenologisch nachgewiesenen Coxarthrose mit erheblicher funktioneller Beeinträchtigung sowie Beschwerden im Alltag und Beruf indiziert, insbesondere wenn die konservative Therapie nicht mehr ausreicht. Mittel der Wahl ist der endoprothetische Ersatz.^[3] In seltenen Fällen kann, vor allem bei Gelenkflächeninkongruenz, auch eine gelenkerhaltende, hüftgelenksnahe Korrekturosteotomie in Betracht gezogen werden.^[27]

Endoprothese

Der endoprothetische Ersatz des Hüftgelenks ist die mit Abstand häufigste operative Therapiemaßnahme. Dabei werden normalerweise sowohl der Femurkopf als auch die Hüftpfanne ersetzt, man spricht daher von einer Totalendoprothese (TEP). Die Prothese kann dabei im Knochen durch Knochenzement verankert oder durch eine spezielle poröse Oberfläche ohne Zement fixiert sein.^[3][27]

Zementfreie Prothese

Bei der zementfreien Prothese wird die Prothese durch eine spezielle, poröse Oberfläche (Spongiosametall) im Knochen verankert („pressfit“), in die der Knochen einwachsen kann. Der Vorteil ist vor allem die lange Haltbarkeit. Auch ist im Falle einer Lockerung die zementfreie Prothese in der Regel wesentlich einfacher zu entfernen als die zementierte. Nachteilig ist vor allem die langsame Mobilisierung der Patienten: anfänglich muss für 2–4 Wochen das Bein entlastet werden (20 kg), danach ist für weitere 2–8 Wochen eine Teilbelastung erforderlich, damit der Knochen einwachsen kann.^[3] Daraus ergibt sich vorrangig eine Indikation für jüngere Patienten (< 65 J.).

Zementierte Prothese

Bei einer zementierten Prothese wird der Prothesenstiel durch eine selbsthärtende Plastikmasse – Polymethylmethacrylat (PMMA) – im Femurschaft befestigt. Die Pfanne besteht in der Regel aus Polyethylen und wird ebenfalls mit PMMA fixiert. Die – ebenfalls gebräuchliche – Kombination aus zementiertem Schaft und zementfrei implantierter Pfanne wird als Hybridsystem bezeichnet. Der große Vorteil der zementierten Endoprothese liegt in der sofortigen Belastbarkeit und der daraus resultierenden frühen Mobilisation der Patienten. Deswegen ist diese Methode vor allem bei älteren Menschen (> 65 J.) indiziert. Nachteile sind in allererster Linie eine eventuelle Allergie gegen den Knochenzement sowie die Gefahr der (aseptischen) Prothesenlockerung.^[3] Zudem kann es in seltenen Fällen (0,6–10 Prozent) beim Einbringen des Knochenzementes zu einer Fettembolie mit akutem Kreislaufkollaps bis hin zum Tod durch irreversiblen Herz-Kreislauf-Stillstand (0,2–0,6 Prozent) kommen. Diese oft dramatische Komplikation konnte beim Einsetzen nicht zementierter Prothesen nur in Einzelfällen beobachtet werden.^[28]

Hüftgelenksnahe Osteotomie

Die hüftgelenksnahe Osteotomie wird vor allem bei der Therapie kindlicher Hüftgelenkserkrankungen verwendet. Die Operation findet meist schon im Kindesalter oder in der frühen Jugend statt, um der Entwicklung einer Coxarthrose zuvorzukommen. Ziel dieser Methode ist sowohl die Beschwerdelinderung als auch die Verhinderung des weiteren Fortschreitens der Coxarthrose. Gängige Verfahren sind:^[27]

• Chiari-Osteotomie: Durchtrennung des Darmbeins oberhalb der Pfanne und Schaffung eines künstlichen Pfannendachs durch Verschiebung des Azetabulums
• Salter-Osteotomie: Durchtrennung des Darmbeins und Herunterschwenken des Pfannendachs
• Triple-Osteotomie: Durchtrennung von Darmbein, Sitzbein und Schambein und anschließend die Drehung der Hüftpfanne

Die minimal-invasive Hüftgelenk-Operation gilt vor allem als muskelschonend, da diese für die Operation nicht vom Knochen abgetrennt werden müssen. Bei einem komplikationslosen Verlauf dauert eine solche Operation rund eine Stunde. Bei Deformitäten am proximalen Femur ist die intertrochantäre Derotationsvarisierungsosteotomie (DVO) Mittel der Wahl.^[27]

Risiken einer Operation

Die Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes ist mit den generellen Risiken eines mittleren operativen Eingriffs verbunden.^[3]

Tiefe Bein- oder Beckenvenenthrombosen sind auch bei Anwendung der üblichen Prophylaxe keine seltenen Komplikationen. Sie hinterlassen nicht nur teils erhebliche Folgeschäden am betroffenen Bein (postthrombotisches Syndrom), sondern können auch zu Lungenembolien führen, gelegentlich mit tödlichem Ausgang.

Bakterielle Infektionen können durch Kontamination während des Eingriffs oder auch durch Streuung von Bakterien über die Blutbahn (hämatogene Aussaat) ausgelöst werden. Die Folgen reichen von der unkomplizierten oberflächlichen Wundinfektion, die durch lokale Maßnahmen rasch zum Abklingen gebracht werden kann, bis zur tiefen Protheseninfektion, die den Ausbau der Prothese und die vorübergehende Schaffung einer Girdlestone-Situation erforderlich macht.

Der intraoperative Blutverlust aber auch eine postoperative Nachblutung oder Hämatombildung können die Gabe von Erythrozytenkonzentraten erforderlich machen. Abgekapselte Blutergüsse (Hämatome) zwingen gelegentlich zur operativen Ausräumung. Verletzungen von Nerven und Blutgefäßen (insbesondere des Nervus femoralis und des Nervus ischiadicus sowie der Arteria femoralis) können durch sachgerechte Operationstechnik in aller Regel, aber nicht immer, vermieden werden. Der Nervus femoralis ist beim Zugang von vorne, der Nervus ischiadicus beim Zugang von hinten gefährdet. Meist handelt es sich jedoch nicht um eine Durchtrennung des Nervs, sondern um eine Quetschung beispielsweise durch Hakendruck; in solchen Fällen bestehen gute Aussichten auf eine vollständige Erholung des Nervs.

Das frisch operierte Hüftgelenk hat nicht selten eine Neigung zur Ausrenkung (Luxation). Oft hilft hier die Anlage eines Quengelgipses, der das Bein unter Bettruhe in Innenrotation hält. Nach Stabilisierung der Gelenkkapsel im Zuge der Wundheilung und Narbenbildung wird damit weiteren Luxationen vorgebeugt. Die Operation kann schließlich auch zu einer Beinlängendifferenz führen, die durch entsprechende Schuhsohlenerhöhung ausgeglichen werden muss.

Eine Implantatallergie gegen Bestandteile der Endoprothese kann ähnlich wie bei einer Infektion einen Austausch des künstlichen Gelenkes erforderlich machen (Revisionsoperation).^[3]

Ein für den Eingriff spezifisches Risiko ist eine selten auftretende Absprengung des Trochanter major (des körpernahen Höckers des Oberschenkels), an dem unter anderen der für die Führung des Gelenkes wichtige Musculus gluteus medius ansetzt. Diese bedarf dann einer zusätzlichen Stabilisierung durch Verdrahtung oder Schrauben.

Bei circa drei Prozent der Patienten wurde im Laufe von zehn Jahren eine (aseptische) Endoprothesenlockerung beobachtet, die mit Schmerzen und eventuell entzündlichen Veränderungen einhergeht und eine Revisionsoperation mit einem Wechsel der Endoprothese erforderlich machen kann. Prothesenlockerungen nach mehr als zehn Jahren werden in der Regel nicht als Komplikationen, sondern als physiologische Vorgänge aufgefasst.^[3] Ein Implantatbruch tritt nur sehr selten auf.

Bei einigen Patienten trat in den ersten Monaten nach der Operation eine heterotope Knochenbildung, eine periartikuläre Ossifikation auf. Ohne geeignete Gegenmaßnahmen kann durch sie die – durch die Operation gewonnene – Beweglichkeit wieder eingeschränkt werden. Durch vorbeugende Röntgen-Bestrahlung des umliegenden Gewebes unmittelbar vor der Operation (durchschnittlich mit 7 Gy mittels eines Linearbeschleunigers) wird bei bekannten Risikopatienten die Knochenneubildung reduziert. Die postoperative Gabe eines geeigneten Entzündungshemmers (meist Indometacin) ist aus dem gleichen Grund Standard für fast alle Patienten.^[29]

Prognose

Besonders die endoprothetische Versorgung hat eine sehr gute Langzeitprognose, circa 95 Prozent der implantierten Endoprothesen sind auch nach 10 Jahren noch funktionstüchtig. Gemäß dem Swedish Hip Arthroplasty Register müssen selbst nach 26 Jahren 75 Prozent der Hüftendoprothesen nicht ausgetauscht werden. Derselben Studie zufolge ist auch eine erneute Wechseloperation (Re-Revision) kaum wahrscheinlicher als eine Revision, denn nach zehn Jahren sind – statistisch – immer noch mehr als 80 Prozent der Zweitprothesen implantiert.^[30]

Kosten

Arthrosen sind mit erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem verbunden. Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems bildeten im Jahr 2008 mit 28,55 Mrd. Euro (= 11,2 Prozent), nach den Erkrankungen des Kreislaufsystems (2008: 36,97 Mrd. Euro = 14,5 Prozent) und den Erkrankungen des Verdauungssystems (34,81 Mrd. Euro = 13,7 Prozent), den drittgrößten Kostenfaktor für Behandlungen von Erkrankungen in Deutschland. Dabei verursachte die Behandlung von Arthrose 7,62 Mrd. Euro (Stand 2004). Über 96 Prozent der Kosten entfielen auf Menschen ab 45 Jahren, etwa zwei Drittel (67,8 Prozent) auf Personen ab 65 Jahren.^[31]

Die Behandlungskosten für den endoprothetischen Hüftgelenksersatz werden gemäß der geltenden Fallpauschalen und Sonderentgelte vergütet. Diese werden in Punktwerten angegeben, wobei Fallpauschalen die gesamten Behandlungskosten (einschließlich Operation und Krankenhausaufenthalt) und Sonderentgelte lediglich die operative Leistung abdecken. Die Gesamtpunkte errechnen sich aus der Summe der Punkte für Personal und der Punkte für Sachmittel. Für diese werden bundesweit länderspezifische Multiplikationsfaktoren vereinbart, um die jeweilige Vergütung zu errechnen. Allerdings werden die klinischen Kosten nicht durch die Fallpauschalen gedeckt, wie eine Studie (an der Medizinischen Hochschule Hannover, 1997) gezeigt hat.^[32] Sie übersteigen demnach die Fallpauschalen bei Verwendung zementierter Prothesen in 5 Prozent der Fälle und bei Verwendung unzementierter Prothesen in 9 Prozent der Fälle. Als Hauptursache für diesen Unterschied werden die Implantatkosten genannt, die für unzementierte Gelenkteile wesentlich teurer sind. Der Anteil der Implantatkosten an den gesamten klinischen Kosten beträgt 13–16 Prozent. Die Implantatkosten liegen in Deutschland damit dennoch wesentlich niedriger als z. B. in England (17 Prozent), in den USA (24 Prozent) oder in Australien (20–50 Prozent).^[33]

In Österreich werden die Kosten einer Prothese oder Endoprothese, sofern der Hüftgelenksersatz medizinisch indiziert ist, nur im Allgemeinen, öffentlichen Krankenhaus vollständig von der jeweiligen Krankenkasse getragen. Bei anderen Operationseinrichtungen können die Krankenkassen die Kostenübernahme ablehnen. ^[34]

Leitlinie

Es existiert eine medizinische Leitlinie der höchsten Stufe S3 von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie (BVO) vom November 2009 (siehe Literatur).

Hüftgelenksarthrose bei Tieren

Hüftgelenksarthrosen sind sehr häufig bei Haushunden und Hauskatzen zu beobachten: Bei Hunden treten solche Erkrankungen häufig im Zusammenhang mit der Hüftdysplasie (HD) als Alterserscheinung auf.^[35] Aktuelle Studien zeigen, dass fast 90 Prozent der älteren Hauskatzen an einer Hüftgelenksarthrose leiden, bei einem Körpergewicht von über 6 kg sogar alle Tiere.^[36]

Literatur

• H. I. Roach, S. Tilley: The Pathogenesis of Osteoarthritis. In: Bone and Osteoarthritis, Band 4, Hrsg.: F. Bronner, M. C. Farach-Carson. Springer Verlag, 2007, ISBN 1-84628-513-5. S. 1–19.
• J. Krämer, J. Grifka et al.: Orthopädie. 6. Auflage. Springer Verlag, Berlin 2001, ISBN 3-540-41788-5.
• F. Françon: Coxarthrose (= Acta rheumatologica. Nr. 9). Geigy, Basel (Juni) 1956.
• S3-Leitlinie Koxarthrose der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC). In: AWMF online (Stand 2009)
• N. Wülker et al.: Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie, 1. Auflage. Thieme Verlag, Stuttgart 2005, ISBN 3-13-129971-1.
• J. Duparc et al.: Beckenring und Hüfte (= Chirurgische Techniken in Orthopädie und Traumatologie. Band 6). Lehmanns Sonderausgabe, Urban & Fischer Verlag, München 2005, ISBN 3-86541-286-6.
• M. Müller et al.: Chirurgie für Studium und Praxis, 9. Auflage. Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach a. Rh. 2009, ISBN 3-929851-08-3. S. 380ff.
• D. Lühmann, B. Hauschild, H. Raspe: Hüftgelenkendoprothetik bei Osteoarthrose – Eine Verfahrensbewertung, Institut für Sozialmedizin, Medizinische Universität zu Lübeck, Nomos Verlagsgesellschaft, Lübeck 2000, ISBN 3-7890-7039-4.

Einzelnachweise

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